本网站长律师代理死者袁璐母亲诉第三军医大学西南医院医疗损害赔偿一案，经北京华大方瑞司法物证鉴定中心司法鉴定认为：“现有医学文献资料显示：贺普丁可以用于肾移植手术前后的慢性乙型肝炎患者”，“本例存在应用贺普丁的用药指征”;“导致其死亡主要是其自身疾病的自然转归”，“该院的医疗过错行为在被鉴定人袁璐死亡后果中占次要责任”。原告对此提出了一系列质疑。
案情回顾
患者袁璐(女，31岁)曾于1990年行肾移植术，1998年发现乙肝大三阳，肝功正常。2002年12月，因乙肝到被告西南医院就诊，ALT58U/L、AST45U/L，该院感染病科某著名医师门诊予以拉米夫定片(贺普丁)等药物治疗。至2004年10月按照西南医院某著名医师吩咐开始减少贺普丁服用量，至12月彻底停用贺普丁，出现明显不良反应。2005年2月14日到第三军医大学西南医院住院治疗。2005年3月22日17时零3分死亡。
患者死亡后，其亲属通过律师委托山东金剑司法鉴定中心进行司法鉴定。2005年8月，山东金剑鉴定认为西南医院确有用药不当。分析认为：贺普丁使用说明书记载直至今日，国内尚无足够的临床研究资料用以贺普丁用于接受器官移植(详见贺普丁使用说明书)，另外贺普丁使用专家指导意见记载使用贺普丁时，其ALT/L、AST/L等于或大于正常的2倍，方可使用。而本患者系肾移植术后。况且当时(2004年12月24日)使用贺普丁时ALT58U/L、AST45U/L未等于或大于正常的2倍，故认为此患者不适宜用贺普丁，属于用药不妥。
2005年10月，死者袁璐的母亲到重庆市沙坪坝区人民法院对第三军医大学西南医院提起诉讼，要求被告第三军医大学西南医院及第三人葛兰素史克制药(苏州)有限公司赔偿死亡赔偿金等损失50万元。
第三军医大学西南医院向法院申请重新鉴定。经沙坪坝区人民法院联系司法部司法鉴定科学技术研究所，该所认为本案所涉及的贺普丁药物问题如进行科学实验则十分复杂和昂贵，不宜鉴定。后沙坪坝区人民法院与北京华大方瑞司法物证鉴定中心联系，并委托华大方瑞进行了重新鉴定。原告对华大方瑞的鉴定提出了多方面的质疑，依法申请鉴定人出庭接受质询，预交了出庭费用。沙坪坝区人民法院原定2007年4月17日开庭，因华大方瑞没有确定出庭鉴定人而延期。
原告质疑1：华大方瑞依据的“医学文献资料”能够超越说明书和专家指导意见?
在华大方瑞的鉴定书中评价：“现有医学文献资料显示：贺普丁可以用于肾移植手术前后的慢性乙型肝炎患者”，“本例存在应用贺普丁的用药指征”。
原告认为该鉴定中心没有说明具体资料名称和出处。而该药使用说明书注意事项明确告知：“HBsAg阳性但ALT水平正常的病人，即使HBeAg和/或HBVDNA阳性，也不宜开始拉米夫定治疗，应定期随访观察，根据病情变化而再考虑”。“对于有接受器官移植或晚期肝病如失代偿性肝硬化的病人，病毒复制的风险更大，预后较差。该组病人的安全性和疗效性尚未得到确立。目前尚无足够的临床研究资料用以批准拉米夫定用于接受器官移植或晚期肝病如失代偿性肝硬化病人的治疗。”
《2000年拉米夫定临床应用指导意见》：“适合治疗对象：慢性乙型肝炎：按全国病毒性肝炎防治方案，确诊为慢性乙型肝炎，性别不限，年龄16岁或以上，并且符合下列标准。(1)HBeAg阳性，HBV DNA阳性(HBV DNA阳性系指斑点杂交法，不是PCR法阳性，有条件者可作HBV DNA定量测定。没有条件检测HBV DNA的地方，可以HBeAg阳性为准)。(2)HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA阳性者，考虑有前C区变异情况也适于治疗。(3)ALT高于正常，胆红素低于50μmol/L(3.0mg/dL)。”[page]
本案经治医师参加“拉米夫定临床应用专家小组”制定的《2001年拉米夫定临床应用专家共识》：“治疗前ALT水平是影响拉米夫定疗效的一个重要因素。一般认为，治疗前ALT升高的患者疗效显著。对于治疗前ALT水平正常者如肝活检证实有确定的肝组织学变性、坏死和炎症反应或病程中曾有过反复ALT升高者，以及有乙型肝炎肝硬化、肝癌家族史者，建议予以治疗，使用拉米夫定可能有效，应作进一步研究。”
本案经治医师参加“拉米夫定临床应用专家小组”制定的《2004年拉米夫定临床应用专家共识》：“抗病毒疗效受多种因素影响，其中机体免疫状态是重要因素之一，ALT水平高低是反映机体免疫状态的重要指标，基线ALT水平较高者抗病毒疗效更好。基线ALT水平一般以近1个月内检测的最高水平为准，但应排除药物等因素影响。对有活跃病毒复制病人应根据ALT水平动态变化来确定治疗时机：(1)ALT≥2×正常值高限 (ULN)，并持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高，建议实施治疗;(2)ALT持续正常，建议暂不实施治疗，但应每隔3～6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测;(3)ALT水平在1～2×ULN之间，建议根据病人具体情况(如肝活检结果等)，在权衡和告知利益风险、了解病人依从性的前提下，决定是否实施治疗。无论是否实施治疗均应密切监测和随访。”
华大方瑞的鉴定书对此重要争议问题没有具体列明依据的“现有医学文献资料”，更没有说明为什么依据“现有医学文献资料”来鉴定当时的医疗过错，没有引用证据资料说明患者袁璐当时是否达到了上述说明书和专家共识规定的贺普丁使用标准。本案经治医师自己参加制定，用来指导全国的专家共识自己却没有遵守，并且导致患者死亡。华大方瑞的鉴定也没有予以分析。据原告质疑：“袁璐之前，在西南医院服用贺普丁治疗乙肝的两位肾移植病人都已死亡的事实更是有力的证明”。难道华大方瑞不用分析说明就具有超越全国拉米夫定临床应用专家小组的权威，难道经治医师现在已经取得了把贺普丁用于肾移植术后患者的成功实验并获得相应批准?
原告质疑2：华大方瑞不看多年的病情发展史就能断定死亡主要是其自身疾病的自然转归?
华大方瑞的《法医学鉴定意见书》“根据现有材料，分析被鉴定人袁璐的死亡原因为多器官功能衰竭、慢性重型乙型病毒性肝炎、肾功能衰竭、慢性移植肾病。导致其死亡主要是其自身疾病的自然转归：其自身疾病的危重、治疗上的复杂、疑难引起。”最后鉴定结论为“该院的医疗过错行为在被鉴定人袁璐死亡后果中占次要责任”。
原告质疑：华大方瑞司法鉴定告诉了我们什么来源： 作者：
原告书面质询道：“被鉴定人袁璐于1990年行肾移植术，术后恢复良好，长期应用免疫抑制剂，1998年检查发现患有乙肝，大三阳，肝功能正常。2002年12月因乙肝在第三军区大学西南医院门诊给予贺普丁等药物治疗”(法医学鉴定意见书第4页第11行起)。说明没有使用贺普丁的时候患者袁璐的病情并不重，肝功能常年维持在一定水平。而使用贺普丁后“期间检查显示乙肝病毒定量下降，后再次升高”(法医学鉴定意见书第4页第13行)。这种情况如何证明患者袁璐门诊具备贺普丁适用征?如果不用贺普丁，袁璐病情能如此快地加重吗?华大方瑞撇开已经引用的这些重要事实，凭借什么断定“导致其死亡主要是其自身疾病的自然转归”?多年来病情没有明显恶化，用贺普丁和停贺普丁后恶化是其自身疾病的自然转归吗?
原告质疑3：华大方瑞享有不出庭就可牵制司法的特权?
原告申请华大方瑞到庭回答质询的问题，并预付了其出庭费用。而华大方瑞一开始就提出不便出庭，现又对出庭问题迟迟不予答复。法院开庭已经为华大方瑞推迟。华大方瑞在漫长的鉴定过程之后还要用不答复出庭的方式拖延案件?[page]
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第一款规定“鉴定人应当出庭接受当事人质询。”《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第十三条第二款第(三)项规定：鉴定人或者鉴定机构“经人民法院依法通知，拒绝出庭作证的”，“由省级人民政府司法行政部门给予停止从事司法鉴定业务三个月以上一年以下的处罚;情节严重的，撤销登记”。
原有的不用出庭就可用“鉴定结论”牵制司法的鉴定制度已经不复存在。北京华大方瑞司法物证鉴定中心是依据新的社会司法鉴定机构的规则经国家司法部批准成立的。华大方瑞在“鉴定”的时候对出庭的法律规定就应当了如指掌。原告质疑其还享有超逾法律的特权?原告在出庭申请中让华大方瑞从三名鉴定人中任选一人出庭即可，华大方瑞连一名出庭的专家都选择不出来?
原告质疑：华大方瑞司法鉴定到底想告诉我们什么?本网将作进一步关注。
背景资料
北京华大方瑞司法物证鉴定中心的自我介绍
中心资质： 北京华大方瑞司法物证鉴定中心依托于中国科学院，中科院北京基因组研究所，经国家司法部批准成立(司发函[2002]40号;司法鉴许可证号：1011013)。并且通过了国家实验室认可和计量认证，是国内首家通过“二合一”认证的独立的第三方司法鉴定机构。 法律效力和公正性： 我中心出具的司法鉴定报告在全国范围内具有法律效力。我中心独立于公检法系统之外，鉴定结果公正、可靠，不受其他社会因素影响。
袁璐经治医师的网上介绍
第三军医大学西南医院感染病专科分院院长，教授，主任医师，博士生导师。1951年11月出生，1985年获第三军医大学传染病学硕士学位;1990～1991年入选国家卫生部笹川医学研修生，赴日本岐阜大学第一内科，从事肝炎及肝衰竭研究;1992年任科副主任，被破格晋升为教授及主任医师，当时为全军四所医大最年轻的正教授;1993年任科主任;1995年全军任全军传染病专科中心主任;1995～1998年作为博士后先后在美国加州大学及霍普金斯大学从事肝炎研究，两次留学期间深得日、美著名专家赏识;2000年至今任全军感染病研究所所长、重庆市肝病研究所所长及西南医院感染病专科分院院长。
从事临床一线工作三十年，虽然工作繁忙，但他仍坚持看门诊和查房，参加会诊、病例讨论等，积累了丰富的临床经验。不仅拥有大批西南地区病人，且在全国有很大影响，经常应邀到全国各地会诊，同时众多患者慕名而来。主要特长为肝病特别是慢性乙、丙型肝炎的诊断和治疗，是全国肝炎抗病毒治疗实践指导小组成员，擅长于各种严重肝病如肝炎肝硬化及重型肝炎的救治。
他总是把治病救人这一宗旨放在第一位，做到了急病人之所急，病人的利益高于一切。对重危、疑难病人更是有求必应，随叫随到。为解决疑难病例的诊治问题，查找中外文献，咨询于中外有关专家。靠着他的临床经验、真才实学和锲而不舍的精神。使众多重危病人得以明确诊断和康复。其中有不少重危病人连家属都打算放弃抢救，而通过他的精心救治，获得了新的生命。
先后培养硕士、博士研究生及博士后共四十余名。由于他学术精湛，不断传授国内外及个人先进经验，他的学术报告深受学员、医师及会议代表的欢迎。多年来应邀在全国学习班、各省及直辖市感染病学术年会、全国专业会议、国际学术会议上进行专题讲座和报告。国内如北京、上海、天津、广州等，国外如旧金山(美国感染病年会)、费城(宾州大学人类基因治疗研究所)、迈阿密(迈阿密大学肝病研究中心)及巴尔的摩(霍普金斯大学)，被公认为最受欢迎的讲者之一。同时，所到之处，常为慕名而来的求诊者排忧解难，受到赞誉。[page]
先后被推选为重庆市医学会感染病专委会主任委员、中华医学会病毒学全国委员兼理事、中华感染病学分会肝衰竭及人工肝学组副组长、全军感染病专委会副主任委员及中华感染病学会副主任委员，标志着全国同行对他个人及科室成就的肯定。
